안녕하십니까.

이 설문지는 산재 치료와 요양 및 현장 복귀 실태를 조사하기 위해 마련된 것으로서, 작성해주시는 내용들은 본인의 동의 없이는 절대로 외부로 유출되지 않습니다. 작성해 주신 설문 내용은 직업병 요양과 현장 복귀 과정의 문제점을 밝히고 개선하기 위한 소중한 자료로 쓰일 것입니다. 설문에 응해 주셔서 감사합니다.

성 명                       성 별   □남  □여        연 령  만 □□세

주민등록번호 □□□□□□-□□□□□□□

전화번호[                    ]     핸드폰[                          ]

A. 다음은 지금 요양 중인 질병에 대한 질문입니다.

1. 진단명은 무엇입니까? (여러개인 경우 모두 적어 주세요)

___________________, ____________________, __________________

___________________, ____________________, __________________

2. 아프신 곳은 어느 부위입니까? (여러개인 경우 모두 표시하세요)

□손·손목  □팔·팔꿈치  □어깨  □목  □허리  □무릎  □기타____________________

3. 언제부터 증상이 시작되었습니까? □□□□년 □월부터

4. 증상과 관련하여 최초로 의사 또는 건강관련 기관을 찾아간 것은 언제입니까?

□□□□년 □월부터

이번 요양과 관련하여 의사로부터 질병으로 최초 진단받은 것은 언제입니까?

□□□□년 □월

5. 요양하여야 하겠다고 생각한 것은 언제입니까? □□□□년 □월

6. 요양승인 받은 것은 언제입니까? □□□□년 □월

7. 이번에 요양을 시작한 것은 언제입니까?  □□□□년 □월

8. 요양받고 있는 병원은 어디입니까? _____________________________

병원 주치의의 전공과목은 무엇입니까? ____________________________

9. 현재 요양을 시작한 후 입원 또는 외래로 몇 개의 병원에서 치료받았습니까?

(입원 병원 수 : _______개, 외래 병원 수 : _________개)

10. 이 증상에 대해 치료받기 전의 상태와 지금의 상태를 각각 표시해 주십시오.

	내 용	□이번에 치료받기 전에는	□지금은
1	한번 아프면 보통 증상이 얼마 동안 지속됩니까?	□ 1시간미만 □ 1시간∼하루 □ 하루∼1주일 □ 1주일∼한달 □ 1달이상	□ 1시간미만 □ 1시간∼하루 □ 하루∼1주일 □ 1주일∼한달 □ 1달이상
2	그러한 증상을 얼마나 자주 경험하십니까?	□ 매일 □ 1주일에 한번 □ 1달에 한번 □ 2-3달에 한번 □ 1년에 한두번	□ 매일 □ 1주일에 한번 □ 1달에 한번 □ 2-3달에 한번 □ 1년에 한두번
3	증상이 얼마나 심합니까?	□ 아프지 않다 □ 약간 아프다 □ 심하다 □ 매우 심하다 □ 살아생전에 가장 심하다	□ 아프지 않다 □ 약간 아프다 □ 심하다 □ 매우 심하다 □ 살아생전에 가장 심하다

11. 본인의 몸 상태나 통증상태가 치료받기 전과 지금을 비교하여 아래의 그림에 표시하여 주십시오.

1) 치료받기 전

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○

최고로 나쁘다		나쁘다		조금 나쁘다		조금 좋다		좋다		최고로 좋다

2) 현재

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○

최고로 나쁘다		나쁘다		조금 나쁘다		조금 좋다		좋다		최고로 좋다

12. 이 문제로 예전에도 요양을 받으신 적이 있습니까?

□예□□□□□ 이번이 몇번째 요양입니까?      번째

□아니오

13. 이번에 요양·치료를 받기 전이나 치료를 시작한 뒤에 주위로부터 치료를 받지 말라는 반대나 압박을 받으셨던 적이 있습니까?

□압박을 받은 적이 없다

□압박을 받은 적이 있다 ----□ □ 누구로부터 압박을 받으셨습니까? 모두 표시해 주십시오.

□회사·상사로부터 □병원,의료진으로부터 □직장동료로부터 □가족으로부터

※ 이번에 요양하기전 귀하의 직무내용과 관련된 질문입니다. 귀하의 생각이나 느낌에 가장 가까운 곳에 ∨표 하여 주시기 바랍니다.

항 목	매우 (항상) 그렇다	대부분 그렇다	약간 (조금) 그렇다	전혀 그렇지 않다.
1. 내가 수행하는 일(직무)은 매우 빠르게 처리되어야 한다.
2. 나의 일(직무)은 매우 시간적 여유 없이 빡빡하게 수행된다.
3. 나에게는 감당하기 힘든 많은 양의 일이 주어지지는 않는다.
4. 내가 일(직무)을 수행할 때는 충분한 시간(기간)이 주어진다.
5. 나는 다른 사람들의 요구나 강요를 받으며 일하지 않는다.
6. 일을 수행할 때 많은 부분을 나 스스로 결정할 수 있다.
7. 어떻게 일(직무)을 수행해야 할지를 결정할 수 있는 재량권 (권한)이 나에겐 거의 없다.
8. 나는 나의 일을 수행하는 과정에서 생기는 일에 대해 발언권을 많이 갖고 있다.
9. 나의 일(직무)을 수행하기 위해선 새로운 지식이나 기술 등을 배워야 할 필요가 있다.
10. 내가 하는 일은 대부분 반복적인 일이다.
11. 나의 업무는 창조적인 능력을 필요로 한다.
12. 나의 업무는 고도의 기술을 필요로 한다.
13. 나는 여러 가지의 다양한 일들을 한다.
14. 업무를 하면서 특별한 능력을 개발시킬 수 있는 기회가 나에게 주어진다.

※ 이번에 요양하기전 귀하의 직장에서 동료와 상사와의 관계에 대해 알아보기 위한 것입니다. 귀하의 의견이나 생각에 가장 가깝다고 생각하시는 곳에 ∨표하여 주십시오.

항 목	매우 그렇다	대부분 그렇다	조금 그렇다	전혀 그렇지 않다
1. 나의 상사는 부하직원의 복지에 대해 관심을 갖고 있다.
2. 나의 상사는 내가 말하는 것에 관심을 갖고 대해 준다.
3. 나의 상사는 내가 하는 일을 호의적으로 도와준다.
4. 나의 상사는 서로 협력하여 일이 잘 진행되게끔 이끌어 간다.
5. 나의 동료들은 각 분야에 능력있는 사람들이다.
6. 나의 동료들은 나에 대해 개인적인 관심(호의)을 갖고 있다.
7. 나의 동료들은 친절하다.
8. 나의 동료들은 내가 하는 일을 호의적으로 도와준다.

※ 요양하기전 대체로 당신의 일에 대해 얼마나 만족합니까?

□①전혀 만족스럽지 않다              □②많이 만족스럽지 않다

□③약간 만족스럽다                   □④매우 만족스럽다

※ 요양하기전 대체로 당신의 직장에 대해 얼마나 만족합니까?

□①전혀 만족스럽지 않다              □②많이 만족스럽지 않다

□③약간 만족스럽다                   □④매우 만족스럽다

B. 다음은 지금 받고 계시는 치료에 관한 질문입니다.

1. 다음 항목들 중에서 이번 요양받는 병과 관련하여 경험한 적이 있는 것들을 모두 골라 주세요.

①한약 복용	②침, 뜸            ③지압

④추나요법/카이로         ⑤민간요법 (_________________________________________)

⑥기타 (_모두 적어주세요________________________________________________________)

2. 다음 항목의 치료나 상담을 이번 요양 기간동안 받은 적이 있으십니까? 받은 적이 있으시다면, 각 항목에 대해 산재보험 요양 급여 혜택을 얼마나 받고 계신지를 표시해 주세요.

	내 용	1)받은 적이 있으십니까?	(받은 적이 있는 경우) 2) 산재보험 급여 여부	(본인이 부담하는 경우) 현재까지 총 금액은 얼마입니까?
A	입원	□예 □아니오	□전부 □일부 □급여 안됨	만원
B	수술	□예 □아니오	□전부 □일부 □급여 안됨	만원
C	물리 치료	□예 □아니오	□전부 □일부 □급여 안됨	만원
D	보조기나 보호구 착용	□예 □아니오	□전부 □일부 □급여 안됨	만원
E	약물치료	□예 □아니오	□전부 □일부 □급여 안됨	만원
F	심리상담	□예 □아니오	□전부 □일부 □급여 안됨	만원
G	직장복귀 상담	□예 □아니오	□전부 □일부 □급여 안됨	만원
H	추나요법/카이로	□예 □아니오	□전부 □일부 □급여 안됨	만원
I	운동치료	□예 □아니오	□전부 □일부 □급여 안됨	만원
J	기타:	□예 □아니오	□전부 □일부 □급여 안됨	만원

3. 위에서 적은 것 외에 이번 요양과 관련하여 직접적 또는 간접적으로 본인에게 금전적으로 손해가 되는 것이 있습니까? (예 : 맞벌이를 할 수 없음, 아이를 맞김, 부업을 못함 등등)

□ 아니오

□ 예 → 내용 : ________________________________________________________

월 평균 (_______________만원)

4. 지금 받고 있는 요양 치료의 내용이나 질에 대해 얼마나 만족하십니까?

□매우 만족한다  □만족하는 편이다  □보통이다  □약간 불만이다  □매우 불만이다

5. 현재 근로복지공단으로부터 받는 휴업급여 외에 회사로부터 받고 있는 추가 급여가 있습니까?

□ 아니오

□ 예 → 평균 임금의 (__________%),  월 평균 (_______________만원)

7. 휴업급여와 추가급여를 합한 금액을 요양하기 전의 평균 급여와 비교하면, 어느 정도입니까?  :  근무하던 때 받던 금액의 (_______________%)

8. 이번 치료를 마치고 나면 직장에 복귀하고 싶습니까?

①매우 그렇다       ②그렇다         ③아니다          ④매우 아니다

□ 다음 항목들은 이번에 치료를 받고 난 뒤에 생길 수 있는 일들입니다. 귀하의 느낌이나 생각에 가장 가까운 곳에 표시하여 주십시오.

	항 목	매우 그렇다	그런 편이다	별로 그렇지 않다	전혀 그렇지 않다
9	이번 치료로 병을 깨끗이 고칠 수 있을 것 같다	①	②	③	④
10	나의 가정에 경제적인 타격이 클 것 같다	①	②	③	④
11	예전처럼 힘들게 일해야 할 것 같다	①	②	③	④
12	복귀하면 조만간 병이 재발할 것 같다	①	②	③	④
13	내몫까지 일하느라 회사 동료들이 고생했을 것 같다	①	②	③	④
14	복귀하면 그동안 밀려있던 일을 하느라 힘들 것 같다	①	②	③	④
15	예전처럼 일을 해도 건강에 무리가 없을 것 같다	①	②	③	④
16	월급이 줄어들 것 같다	①	②	③	④
17	복귀하면 직장 상사에게 눈치가 보일 것 같다	①	②	③	④
18	전체적인 건강이 나빠질 것 같다	①	②	③	④
19	다시 몸이 아파도 이번처럼 치료받기 어려울 것 같다	①	②	③	④
20	직장 동료들과 서먹서먹해질 것 같다	①	②	③	④
21	직장의 작업환경이 개선될 것 같다	①	②	③	④
22	내가 가지고 있던 기술이 줄어들 것 같다	①	②	③	④
23	직장에서 해고될 가능성이 커질 것 같다	①	②	③	④

24. 요양하기 전 평균적으로 잔업, 특근을 포함하여 1주일간 근무시간은? 평균 : (________시간)

25. 치료가 끝나고 복귀하여 작업을 시작할 경우 귀하의 몸상태가 예전과 같이 정상적으로 돌아오는데 걸리는 시간이 어느정도로 예상합니까? (________________________일)

C. 다음은 현재 귀하의 전반적인 건강 상태에 관한 질문입니다.

1. 귀하의 키와 몸무게는 어떻게 되십니까? 키 ; _______cm     몸무게 ; _______kg

2. 담배를 피우십니까? □안 피운다   □피운다   □피우다 끊었다

3. 술은 얼마나 드십니까?

□안마신다  □하루1번(매일)  □일주일에 3-5번  □일주일에 1-2번  □한달에 1번미만

4. 규칙적으로 하는 운동이 있습니까?

□전혀 하지 않는다   □가끔씩 한다   □규칙적으로 한다

※ 아래의 질문은 최근 몇 주 동안에 경험하셨거나 느끼셨던 육체적 심리적 상태에 대해 물어본 것입니다. 해당되는 곳에 V표하여 주십시오

항 목	항상 그렇다	대부분 그렇다	약간 (이따금)그렇다	전혀 그렇지 않다
1. 현재 매우 편안하며 건강하다고 느낀다.
2. 잠자고 난 후에도 개운한 감이 없다.
3. 매우 피곤하고 지쳐 있어 먹는 것조차도 힘들다고 느낀다.
4. 근심걱정 때문에 편안하게 잠을 자지 못한다.
5. 정신이 맑고 깨끗하다고 느낀다.
6. 기력(원기)이 왕성함을 느낀다.
7. 밤이면 심란해지거나 불안해 진다.
8. 대다수의 사람들과 마찬가지로 나를 잘 관리해 나간다고 생각한다.
9. 전체적으로 현재 내가 하고 있는 일은 잘되어가고 있다고 느낀다.
10. 내가 행한 일의 방법이나 절차에 만족한다.
11. 어떤 일을 바로 착수(시작)할 수 있다.
12. 정상적인 일상생활을 즐길 수 있다.
13. 안절부절 못하거나 성질이 심술궂게 되어진다.
14. 나에게 닥친 문제를 해결해 나갈 수 있다.
15. 불행하고 우울함을 느낀다.
16. 나 자신에 대해 신뢰감이 없어지고 있다.
17. 모든 것을 고려해 볼 때 행복감을 느낀다.
18. 삶을 살아갈 만한 가치가 있다고 느낀다.

★ 설문을 끝까지 작성해 주셔서 대단히 감사합니다 ★