직업성 뇌심혈관계 질환 어떻게 대응할것인가?

1. 직업성뇌심혈관계 질환이란

직업적 원인에 의해 뇌혈관 및 심혈관에 생기는 질환을 말하며, 구체적인 질환명으로는 뇌실질내출혈□지주막하출혈□뇌경색□고혈압성뇌증□협심증□심근경색증□해리성대동맥류 등으로 과거에는 원인을 알 수 없는 질환내지는 과로사로 불리웠다.

2. 직업성 뇌심혈관계 질환의 원인

1) 개인적 요인론

개인의 유전적 감수성과 좋지 않은 건강행위에 의해 이 질환이 발생한다는 관점으로 흡연, 음주, 기존의 질병(고혈압, 당뇨, 고지혈증 등), 운동부족, 비만 등을 주요 원인으로 꼽고있다. 질병의 원인을 바라보는 전통적인 관점이자, 주류의 관점이다.

2) 개별적 작업환경 요인론

이 관점은 개인의 생물학적 요인에 다양한 작업환경요인이 이를 악화시키거나 유발한다고 보는 관점으로 전통적인 산재보상법에서 인정기준을 정하거나 할때 채택하는 관점이다. 하나의 질병이 발생하기까지 다양한 요인이 작용하며, 이에 대한 결정적인 원인 및 유발요인이 무엇인지를 평가하려한다. 상당인과 관계라는 관점을 채택하기도 한다.

따라서 개인적 요인론에 비해 작업관련성 평가의 기초를 마련하였다는 긍정적인 평가를 내릴 수 있다. 그러나 질병발생의 원인을 해석하는데 개인에게 초점이 맞추어짐으로써 그 해결방법의 근본적 조치에 한계를 갖게된다.

이러한 관점에 입각해 다음의 조건들은 직업성 뇌심혈관계 질환유발, 악화시키는 조건으로 이해되고 있다.

- 주당 60시간 이상의 장시간 노동

- 고정적인 야간작업

- 정신적, 심리적으로 부담이 큰 업무

- 힘이 많이 드는 중노동을 연속적으로 해야 하는 작업

- 용광로 작업과 같은 고열작업 또는 한냉작업

- 갱내작업 등 산소가 부족하기 쉬운 곳에서의 작업

- 운전작업, 고소작업

- 소음이 심한 부서

- 순화기계 장해를 유발하는 화학물질에 노출되는 업무(일산화탄소, 이황화탄소, 질산염, 납, 카드뮴,  등)

3) 집단적 작업환경 요인론

이 관점은 개별 노동자의 작업과정에 주목하기보다는 개별 노동자가 처해있는 집단적 작업환경에 초점을 맞추는 것이다. 사회전체적으로 이 질병이 증가하는가? 어떤 집단에서, 어떤 노동환경의 변화가 이를 촉발하는가 등 질병발생의 근본적인 원인에 대한 접근을 시도하는 관점이다. 즉 이러한 접근방법은 뇌심혈관계 질환이 근골격계 직업병과 같이 기본적 원천은 노동과정의 구조적 변화와 노동강도의 증가에 있다고 보는 견해이다.

3. 직업성 뇌심혈관계 질환의 실태

직업성뇌심혈관계 질환은 1995년도에 200여명 이던 것이 2000년도 1947명, 2001년도 1918명에 이르고 있다. 외국의 연구에서도 Markowitz 등(1989)은 뇌혈관 및 심장질환의 발생에 관여하는 여러 가지 요인의 영향중 작업관련성 부분이 전체 발생에서 1-3%를 차지한다고 보고하였으며, Leigh 등(1997)은 25세 이상 64세 미만에서 발생하는 뇌혈관 및 심장질환의 5-10%가 업무에 기인한다고 하였다. 이 연구들의 결과를 국내에 적용한다고 하면 현재 발생하는 2000여건 정도는 1/10 정도로 과소평가된 통계라 할 수 있다.

그림  질병발생추이

직업관련 위험인자의 분포를 보면, 업무량 증가에 의한 경우가 44%, 기타 운전작업, 교대작업, 고정야간작업이 그 뒤를 잇고 있다(그림3).

그림  뇌심혈관질환의 작업관련 위험인자(1999)

질병 발생의 직업별 분포를 보면 단순노무종사자와 장치,기계조작 및 조립종사자 등이 절반 이상을 차지하고 있어, 일부에서 제기하고 있는 부자병이라는 주장과는 다른 양상을 보이고 있다(표1).

표  질병발생의 직업별 분포

	수록시점	총계	의회의원, 고위임직원 및 관리자	전문가	기술공 및 준전문가	사무 종사자	서비스 종사자	판매 종사자	농업, 임업 및 어업 숙련 종사자	기능원 및 관련 기능 종사자	장치, 기계조작 및 조립 종사자	단순노무 종사자	군인
총계	2001	1,918	221	100	77	199	77	22	5	238	356	622	1
	2000	1,947	256	80	69	154	44	21	13	286	446	578	0

질병발생의 연령별 분포를 보면, 기존 뇌심혈관계 질환의 고위험군인 60세 이상의 노령인구외에도 30-50대의 분포가 대부분을 차지하고 있어, 기존질환이 원인이라는 분석을 무색케 하고 있다(표2).

표  질병발생의 연령별 분포

	수록시점	총계	18세미만	18 ~ 19세	20 ~ 24세	25 ~ 29세	30 ~ 34세	35 ~ 39세	40 ~ 44세	45 ~ 49세	50 ~ 54세	55 ~ 59세	60 ~ 64세	65세 이상	분류불능
총계	2001	1,918	0	1	10	46	102	181	265	321	336	304	233	119	0
	2000	1,947	0	1	13	43	92	162	300	324	327	301	263	121	0

질병발생의 성별분포를 보면 남자가 대부분을 차지하고 있다.

표  질병발생의 성별 분포

	수록시점	총계	여자	남자
총계	2001	1,918	250	1,668
	2000	1,947	220	1,727

4. 법적 근거

산업재해보상보험법시행규칙

[별표 1] [개정 2000.7.29, 2003.7.1]

업무상 질병 또는 업무상 질병으로 인한 사망에 대한 업무상 재해인정기준

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(제39조제1항 관련)

1. 뇌혈관질환 또는 심장질환

가. 근로자가 업무수행중에 다음의 1에 해당되는 원인으로 인하여 뇌실질내출혈□

지주막하출혈□뇌경색□고혈압성뇌증□협심증□심근경색증□해리성대동맥류가

이 발병되거나 같은 질병으로 인하여 사망이 인정되는 경우에는 이를 업무상

질병으로 본다. 업무수행중에 발병되지 아니한 경우로서 그 질병의 유발 또는

악화가 업무와 상당인과관계가 있음이 시간적□의학적으로 명백한 경우에도

또한 같다.

(1) 돌발적이고 예측곤란한 정도의 긴장□흥분□공포□놀람등과 급격한 작업

환경의 변화로 근로자에게 현저한 생리적인 변화를 초래한 경우

(2) 업무의 양□시간□강도□책임 및 작업환경의 변화등 업무상 부담이

증가하여 만성적으로 육체적□정신적인 과로를 유발한 경우

(3) 업무수행중 뇌실질내출혈□지주막하출혈이 발병되거나 같은 질병으로 사망한

원인이 자연발생적으로 악화되었음이 의학적으로 명백하게 증명되지 아니

하는 경우

나. 가목(1)에서 "급격한 작업환경의 변화"라 함은 뇌혈관 또는 심장혈관의

정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 정도의 과중부하를 말한다.

다. 가목(2)에서 "만성적인 과로"라 함은 근로자의 업무량과 업무시간이 발병전

3일이상 연속적으로 일상업무보다 30）이상 증가되거나 발병전 1주일이내에

업무의 양□시간□강도□책임 및 작업환경등이 일반인이 적응하기 어려운

정도로 바뀐 경우를 말한다.

==> 만성적 영향에 대한 고려가 없음

공무원연금법 시행규칙

제11조 (공무상 질병)

① 공무원이 다음 각호의 1에 해당하는 사유로 인하여 새로이 질병이 발생하거나 기존의 질병이 현저하게 악화된 경우에는 이를 공무상 질병으로 본다.

11. 공무수행중에 업무량의 증가, 초과근무 등으로 육체적□정신적 과로가 유발되어 발생한 질병 또는 현저하게 악화된 질병

② 공무상 질병은 공무수행과 그 질병의 발생□악화사유와 상당한 인과관계가 있어야 한다.

③ 공무상 질병의 치료과정에서 그 질병이 주된 원인이 되어 합병증이 유발되었거나 공무수행으로 상당기간 정신적□육체적 피로상태가 계속되어 신체적 저항력이 감소됨으로써 합병증이 유발된 경우 그 합병증은 공무상 질병으로 본다. 다만, 합병증이 기초질환이나 체질적인 원인에 의하여 자연적으로 유발되었거나 악화된 경우에는 그러하지 아니하다.

④ 공무상 질병에 대한 결정에 있어서는 공무원 또는 공무원이었던 자의 업무특성, 성별, 연령, 체질, 평소의 건강상태, 기존의 질병유무, 병가, 휴직, 퇴직 등을 참작하여야 한다

산업보건기준에관한규칙

제259조 (직무스트레스에 의한 건강장해 예방조치)

사업주는 제1항의 규정에 의한 근로자의 신체적 피로 및 정신적 스트레스 등(이하 "직무스트레스"라 한다)으로 인한 건강장해예방을 위하여 장시간 근로, 야간작업을 포함한 교대작업, 차량운전, 정밀기계의 조작 및 감시작업 등 직무스트레스가 높은 작업에 근로자를 종사하게 하는 때에는 다음 각호의 조치를 하여야 한다.

법 제5조

1. 작업환경□작업내용□근로시간 등 직무스트레스 요인에 대하여 평가하고 근로시간단축, 장□단기순환작업 등 개선대책을 마련하여 시행할 것

2. 작업량□작업일정 등 작업계획수립시 당해 근로자의 의견을 반영할 것

3. 작업과 휴식을 적정하게 배분하는 등 근로시간과 관련된 근로조건을 개선할 것

4. 근로시간 이외의 근로자 활동에 대한 복지차원의 지원에 최선을 다할 것

5. 건강진단결과□상담자료 등을 참고하여 적정하게 근로자를 배치하고 직무스트레스 요인, 건강문제 발생가능성 및 대비책 등에 대하여 당해 근로자에게 충분히 설명할 것

6. 공기의 체적에 따른 뇌혈관 및 심장질환 발병위험도를 평가하여 금연, 고혈압 관리 등 건강증진프로그램을 시행할 것

5. 직업성 뇌심혈관계 질환을 둘러싼 논쟁

1> 뇌심혈관계 질환은 잘못된 생활습관으로부터 오는 것이다.

고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연, 음주, 비만, 운동부족 등은 기존에 잘 알려진 뇌심혈관계 질환의 위험요인이다. 실제 이러한 위험요인을 가지고 있는 사람은 뇌심혈관계 질환에 그렇지 않은 사람에 비해 몇배가 높다는 보고와 연구들이 많다. 그리고 이러한 위험요인들은 개인의 유적적 소인에 의해 결정되거나 잘못된 생활습관요인이므로 이를 조절하고 관리한다면 상당부분의 발생을 줄일수 있다는 주장이다. 이러한 주장에는 최근 증가하는 직업성 뇌심혈관계의 증가는 일반적인 뇌심혈관계 질환의 증가와 더불어 증가하는 것이며, 심지어는 증가하는 것이 아니라 많이 보고하고 발견하는 것이다고 주장한다.

그러나 어떠한 연구에서도 이러한 잘 알려진 요인을 모두 포함시킨다 하더라도 뇌심혈관계 질환의 발생을 50%이상 설명하지 못한다. 뇌심혈관계 질환 발생을 설명하는 나머지 50%이상의 원인을 이야기하지 못하고 있는 것이다. 더군다나 이러한 나머지 50%는 질병발생에 결정적 계기로서(방아쇠를 당기는 역할) 작용할 가능성이 있어 평면적인 기여정도의 비교는 무의미하다. 바로 이 결정적인 계기로서 작용하고 있는 것이 노동의 내용, 노동강도의 변화등이 된다고 보고 있다. 이는 노동조건의 변화와 질병발생간의 시계열적인 변화를 살펴보는 것으로 설명이 가능한데, 다양한 교육과 계몽을 통해서도 감소의 폭이 낮았던 질병이 사회전체의 구조적 변화에는 급격히 반응한다는 점이다.

또 다른 관점에서의 주장은 이렇다. 설사 잘못된 생활습관이 질병발생에 주된 기여를 한다고 하더라도, 잘못된 생활습관은 어떻게 결정되는가의 문제다. 생활습관이 사회계급간 불평등하게 적용되고 있다는 것이다. 금연교육은 사회적 불평등을 더 심화시킨다는 말이 있다. 이는 교육의 효과가 동일하게 나타나지 않으며, 건강행위에 이를수 있는 기회 역시 불평등하다는 점을 언급한 것이다. 우리는 흔히 □운동할 시간이 없어요□, □스트레스가 너무 많아 담배 끊기가 어려워요□, □술이 내가 사는 유일한 낙인데..□, □고기 적게 먹으라고..., 없어서 못먹는다.□ 이런 이야기를 노동자들로부터 많이 듣는다. 주 60시간 노동하는 노동자에게 장시간 노동과 흡연중 무엇이 더 결정적 원인인가?

2> 직업성 뇌심혈관계 질환에 투여되는 사회적 비용이 과도하여, 다른 직업성 질환의 예방과 관리에 투여될 비용이 상대적으로 감소되고 있다.

2000년의 경우 산재보험 급여의 지급 대상자는 총 114,401명이었으며 지급된 보험급여 총액은 1조 4,562억원이었다(근로복지공단, 2001). 이는 재해성 질환을 모두 포괄하는 금액이다. 이중 직업성 뇌심혈관계 질환에 투여된 보험급여를 정확히 알수는 없지만 김형수(2002)등의 연구에 의하면 1인당 7천 5백만원 정도의 보험급여를 받은 것으로 추정하였다. 따라서 2000명 발생을 기준으로 생각하면 1천 500억 정도로 추산 가능하며, 대략 전체 급여의 10% 정도를 차지한다고 볼 수 있다. 이중 직업성질환만을 놓고 본다면 뇌심혈관계 질환으로 인한 급여 부분은 30%이상을 차지할 것이라고 추정하고 있다. 향후 뇌심혈관계 질환의 증가추이를 고려하면 전체 재정이 비탄력적이라고 가정한다면 그 비율이 더욱 증가할 것이라 예상해 볼 수 있다. 이러한 현상에 대해 일부 학자들은 한정된 재원을 일부질환에 왜곡되게 편중되어 사용하고 있다고 주장하고 있고, 더 나아가 다른 질환의 예방과 관리에 투여되어야 자원의 이동이 이루어지고 있다고 주장하고 있다.

단순히 뇌심혈관계 질환을 직업병으로 더 인정해 주어야 한다는 주장만이라면 이들의 우려는 일리가 있어보인다. 그러나 질병발생의 원인이 무엇인가? 무엇이 이 질병의 급격한 증가를 가져오고 있는가? 라는 질문에 초점이 맞추어져야 한다. 또한 한정된 자원의 배분은 자본가의 논리다. 왜 우리에게 주어지는 자본은 한정되어 있는가? 원래 우리것이었던 것을 더 많이 가져오는 것은 왜 고려되지 못하는 것인가?

3> 뇌심혈관계 질환의 관리는 일반질환으로 관리하는 것이 적절하며, 이를 위해 건강보험과 산재보험을 통합하는 등의 통합적 사회보장 시스템이 더 중요한 논의가 되어야 한다.

질병발생의 책임성을 따지고, 원인에 대해 사고하기 보다는 질병발생 자체에 초점을 맞추려는 시각이다. 이 경우 노동강도의 변화, 사회구조의 변화등은 주된 관심의 영역에서 벗어난다. 이러한 시각을 가지고 있는 사람들은 뇌심혈관계 질환을 일반질환으로 보고자 하는 우를 범할수 있으며, 건강보험과 같은 다른 사회 보장 시스템의 확대를 통해 이 문제가 해결될수 있을것으로 생각한다. 보다 효율적인 제도적 개선이 이루어 져야 하는 것은 분명하다. 그러나 제도 개선이 이루어진다 하더라도 현장에서 어떠한 변화도 이루어지지 않는다면, 결코 이 질병의 발생을 줄이지는 못한다. 다만 발생된 질병을 잘 관리할 뿐이다.

4> 노동강도의 강화가 실제 뇌심혈관계 질환의 발생을 증가시켰는가?

실제 노동강도의 강화가 뇌심혈관계 질환의 발생을 증가시켰는지에 대한 증거를 가지고 있는가? 있다면 그 연구는 얼마만큼 과학적이고 객관적인 자료를 이용하여 진행한 연구인가? 직관에 머므르는건 아닌가? 직무스트레스와 관련된 연구에서 보다 객관적 질병지표(예를들어 협심증보다는 심근경색증)를 둔 연구일수록, 더 좋은 수준의 연구일수록(단면연구보다는 코호트 연구) 둘 사이의 관련성의 크기가 작아진다는 보고가 있다. 직관을 얘기하지 말고 객관적 연구결과로 말하라... 이런 주장들이다.

물론 반론을 펼수 있는 객관적인 연구도 많이 존재한다. 그리고 계속해서 보다 객관적인 연구결과들을 제시할 필요도 있다. 그러나 스스로 말하는 객관적, 과학적 연구 역시 수많은 전제와 한계를 가지고 있음은 모두가 알고 있는 사실이다. 주관적 증상의 호소는 왜 객관적 지표가 되지 못하는가? 소위 질적 연구 방법은 왜 받아들여지지 않는가?

그들의 과학이 실험실과 컴퓨터에 의존하며 모두가 죽고난 후인 몇십년후에 결과를 보겠다는 것이라면 우리의 직관은 현장을 기반으로 하며 사회변화를 위해 당장 행동하겠다는 결의이다.

5> 직무스트레스예방 및 관리, 대안인가?

□모든 유행하는 것에는 혐의가 있다□. 최근 모두가 직무스트레스를 이야기 한다. 뇌심혈관계 질환의 원인으로 직무스트레스를 서슴지 않고 꼽고 있다. 그러나 직무스트레스를 둘러싼 논의에는 혐의가 있다. 미국에서는 500대 기업의 90%가 고용인 원조 프로그램이라는 것을 한다. 이것은 애초 약물, 알코올 중독 노동자들의 직장복귀 및 노동력 유지를 목적으로 진행되었다가 나중에 직무스트레스를 관리하는 것 까지 확대되었다. 이곳에서 주로 이루어지는 직무스트레스의 관리는 카운셀링이다. 어떻게 하면 직무스트레스에 적절히 대처할수 있는지에 대해  다양한 방안을 제시한다. 심호흡을 크게 해라, 목욕을 해라, 요가를 해라, 상사에게 직접 문제제기를 하고 대화로 풀어라 등등.....

실제 직무스트레스관리는 스트레스를 유발하는 것에 대한 접근보다는 이를 대처하는 것에 초점이 맞추어진다. 국내에서 일부 진행되는 프로그램 역시 이러한 현상은 여전하다.

근본적인 원인을 해결하지 않는 직무스트레스 관리는 결코 뇌심혈관계 질환의 발생을 근본적으로 줄일 수 없다.

6. 대응방향

- 근골격계 질환과 다른점

발생율이 높지 않다.

치명적이다.

다요인성의 정도가 심하다

- 질병 전단계의 결과를 제시

심박동변이, 조절안되는 고혈압, 피로, 증상으로서 스트레스 등

- 기존에 알려지거나 제기된 원인에 대한 실태 파악

장시간 노동

교대제

노동강도

노동강도변화

- 지속적인 현장참여연구를 통한 뇌심혈관계질환 발생과 노동과정 변화와의 관련성 연구

노동강도 증가가 결정적 계기로서 역할, 질병발생의 원인이 되는 생활습관의 사회계급간 불균형분포, 위에서 얘기한 노동강도의 증가와 질병발생의 시계열적 연관성 등을 통해 이 질병 증가의 원인에 노동강도 증가가 주된 기여를 함을 밝힐 수 있어야 할것이다.

- 현장에서 □노동강도의 평가, 적정 노동량의 결정□을 뇌심혈관계 질환 예방의 핵심사업으로 만들자