요 양 업 무 처 리 규 정

제정 1995. 8.12. 규정 제 31호

개정 1996. 6.27. 규정 제 53호

개정 1997. 6.24. 규정 제 78호

개정 1998. 7. 9. 규정 제104호

(산업재해보상보험및임금채권보장서식규정)

개정 1999. 8.28. 규정 제138호

전문개정 2000. 6.30. 규정 제161호

개정 2000.12.30. 규정 제176호

개정 2002. 2. 2. 규정 제211호

개정 2003. 2.25. 규정 제240호

제1장  총    칙

제1조(목적) 이 규정은 산업재해보상보험법(이하 □법□이라 한다), 동법 시행령(이하 □영□이라 한다) 및 동법 시행규칙(이하 □규칙□이라 한다)에서 위임된 사항과 산재환자의 요양관리에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(용어의 정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 정의는 다음 각 호와 같다.

1. □산재환자□라 함은 산업재해보상보험법에 의한 업무상 재해로 인하여 사상한 근로자를 말한다.

2. □의료기관□이라 함은 령 제28조제1항 각 호에 의한 의료기관 중 산재보험 요양담당으로 지정된 의료기관을 말한다.

3. □진료비·약제비□라 함은 법 제40조제2항의 규정에 의한 보험시설 또는 의료기관에서 요양급여를 제공함에 따라 발생되는 비용(이하 □진료비□라한다)과 약국에서 발생되는 비용(이하 □약제비□라 한다)을 말한다.

4. □지사장□이라 함은 근로복지공단(이하 □공단□이라 한다)의 각 지역본부장 또는 지사장을 말한다.

5. □중대재해□라 함은 산업안전보건법 제2조의 규정에 의한 중대재해를 말한다.

제3조(민원업무처리) ①산재환자의 요양에 대한 결정을 행함에 있어 다음 각 호의 사항은 산재환자의 소속사업장을 관할하는 지사장이 결정한다.

1. 최초요양의 결정 및 취소

2. 최초요양 승인 이전에 발생한 요양비 지급

②제1항 이외의 사항은 산재환자가 요양중인 의료기관 또는 사업장을 관할하는 지사장이 결정한다. 다만, 요양연기결정은 요양중인 의료기관을 관할하는 지사장이 결정하되, 제22조제2항의 규정에 의하여 요양을 승인하는 경우에는 병행진료를 승인한 지사장이 결정하며, 재요양은 최종 요양담당 의료기관 또는 사업장을 관할하는 지사장이 결정한다.

제2장 의료기관

제4조(지정기준) 영 제28조제2항의 규정에 의하여 의료기관(이 장에서 약국은 제외) 지정을 위한 의료기관의 인력·시설기준 및 시설규격은 의료법 제32조에 의한다.

제5조(지정의 조건) 지사장은 의료기관으로 지정을 받고자 하는 자의 신청에 의하여 다음 각 호의 사항을 준수할 것을 조건으로 의료기관과 계약을 체결한다

1. 산업재해보상보험요양급여산정기준(이하 □요양급여산정기준□이라 한다)

2. 산업재해보상보험 요양담당계약서(이하 □요양담당계약서□라 한다)

제6조(지정의 신청) 지사장은 의료기관으로 지정을 받고자 하는 자에게 별지 제1호 서식의 의료기관지정신청서(이하 □지정신청서□라 한다)에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 지정을 신청토록 한다. 다만 제4호의 첨부서류는 해당되는 경우에만 제출토록 한다

1. 의료기관개요서(양방의료기관의 경우 별지 제2호 서식, 한방의료기관의 경우 별지 제3호 서식) 1부

2. 요양담당계약서(별지 제4호 서식, 다만, 진폐요양담당 및 진폐정밀진단의료기관의 경우 별지 제5호 서식) 1부

3. 의료기관개설허가증 또는 신고필증 사본 1부

4. 표방진료과목에 따른 전문의자격증 사본 1부

5. 사업자등록증 사본 1부

제7조(지정의 결정 등) ①제6조의 규정에 의한 지정신청서를 접수한 지사장은 구비서류 및 적격여부 등을 확인하여 지정 여부를 결정하고 그 결과를 지체없이 신청인에게 통지한다.

②지사장은 제1항의 규정에 의하여 의료기관의 지정을 결정한 경우에는 당해 의료기관과 계약을 체결하고 요양담당계약서와 별지 제6호 서식의 의료기관지정서 각1부를 교부한다.

제8조(지정취소 등) ①지사장은 의료기관이 별표에 해당되는 경우 그 지정을 취소하거나 진료를 제한하는 조치를 취한다.

②동일한 의료기관에 별표에 의한 제한사유가 동시에 2건 이상 발생한 경우에는 그 중 중한 것으로 한다.

③제1항에 의한 진료제한 처분을 받은 의료기관은 진료제한 처분이 있은 날부터 새로이 산재환자를 받아 진료할 수 없으나 동 의료기관에서 진료를 하던 기존의 산재환자는 계속 진료할 수 있다.

제9조(의견진술 기회 부여) 지사장은 제8조의 규정에 의하여 의료기관에 대하여 지정을 취소하거나 진료를 제한하고자 하는 경우에는 동 처분 이전에 10일 이상의 기간을 정하여 당사자에게 구술 또는 서면에 의한 의견진술의 기회를 주어야 한다. 이 경우 지정된 기일까지 의견진술이 없는 때에는 의견이 없는 것으로 본다.

제10조(재지정 금지) ①제8조의 규정에 의하여 지정이 취소된 사유 중 의료기관이 의료법 위반으로 지정이 취소된 경우에는 당해 처분효력이 만료된 날로부터 6월, 그 이외의 사유로 지정이 취소된 경우에는 지정취소일로부터 1년이 경과되지 아니하면 재지정을 할 수 없다.

②지사장은 제8조의 규정에 의하여 지정이 취소된 의료기관이 산재보험업무에 공적이 있어 공단 이사장 이상의 포상을 받은 경우에는 제1항의 규정에 의한 재지정 금지기간을 6월의 한도 내에서 줄일 수 있다. 다만, 이 경우 포상은 지정취소일 이전 10년 이내에 받은 것에 한한다.

제11조(변경사항 등 관리) ①지사장은 의료기관장에게 요양담당계약서에 의하여 변경사항을 신고토록 하고, 필요한 경우에는 변경 승인을 얻도록 한다.

②제1항의 규정에 의한 변경신고 및 승인 신청에 필요한 서류는 다음 각 호와 같다.

1. 요양담당계약서 기재사항 변경신고·신청서(별지 제7호서식)

2. 요양담당계약서

3. 의료기관지정서

4. 의료법 등에 의한 의료기관개설허가증 또는 신고필증 사본

5. 의료기관 개요서

6. 표방진료과목에 따른 전문의 자격증사본 1부

③지사장은 제2항의 규정에 의한 변경승인 신청을 받은 때에는 그 내용을 확인하여 법 제40조제1항, 영 제28조제1항 및 제2조의 규정에 의한 지정기준에 해당되는 경우에는 요양담당계약서 기재사항을 변경 승인한다.

제12조(공고) ①지사장은 의료기관의 지정, 지정취소, 제한처분 및 주요 변경사항이 있을 때에는 이를 즉시 공고한다.

②제1항의 공고는 지사의 게시판 또는 공단의 인터넷 홈페이지 등에 게시하는 방법에 의한다.

제13조(대장의 기록관리) 지사장은 요양담당계약서 및 의료기관지정서를 교부한 때에는 산재보험전산시스템에 의거 필요한 사항을 기록 관리한다.

제14조(의료기관 점검) ①지사장은 관내 의료기관에 대하여 수시 점검을 실시하여 요양 중인 산재환자의 상병상태에 상응한 적정 요양관리를 행하도록 한다.  이 경우 지사장이 필요하다고 인정하는 경우에는 자문의사의 동행을 요청할 수 있다.

②지사장은 다음 사항에 대하여 의료기관의 산재환자 관리실태를 수시로 확인·점검한다.

1. 상병보상연금 지급을 위한 폐질등급 결정시 또는 상병보상연금을 지급받고 있는 산재환자의 상병상태를 확인하고자 하는 경우

2. 간병료 지급대상자 결정시 또는 간병료를 지급받고 있는 산재환자의 상병상태를 확인하고자 하는 경우

3. 1년이상 장기 입원요양 중인 자의 상병상태를 확인하고자 하는 경우

4. 기타 지사장이 요양관리를 위하여 확인이 필요하다고 인정하는 경우

③지사장은 의료기관점검시 요양중인 산재환자의 건의사항을 청취하여 제도적인 개선이 필요한 사항은 이사장에게 보고하고, 그 이외의 건의사항에 대하여는 지체없이 필요한 조치를 한다.

④지사장은 제1항 내지 제3항의 규정에 의하여 의료기관을 점검하는 경우에는 의료기관점검부(별지 제8호 서식)에 필요한 사항을 기재한다.

⑤지사장은 의료기관장에게 별지 제9호 서식의 요양환자명부를 작성·비치토록 한다.

제3장 약  국

제15조(등록) ①지사장은 최초로 약제비를 청구하는 약국의 대표자(이하 □약사□라 한다)에게 다음 각 호의 자료를 요청한다.

1. 사업자등록증사본 1부

2. 약국개설등록증사본 1부

3. 약제비를 지급받을 예금통장 사본 1부

②지사장은 제1항에 의한 자료를 참고하여 필요사항을 전산입력하고 해당 약국의 등록번호를 부여한다.

③제2항에 의한 등록번호를 부여한 지사장은 별지 제10호서식에 의거 이를 해당 약사에게 통지한다

제16조(변경사항 관리) ①지사장은 약국의 소재지, 명칭, 약사 등 주요사항의 변경이 있는 경우에는 이를 확인하여 관리한다.

②지사장은 등록번호가 부여된 약국이 폐업 등의 사유로 영업을 종료한 경우 이를 확인·기록하여 관리한다.

제4장 재해조사

제17조(재해발생신고 접수 등) 지사장은 령 제107조제2항의 규정에 의한 보험가입자의 신고사항 중 사망재해에 대해서는 별지 제11호 서식의 사망재해발생신고대장에 이를 기재한다.

제18조(재해조사) ①지사장은 다음 각 호의 1에 해당하는 재해에 대하여는 재해조사를 실시한다.

1. 산업안전보건법에 의한 중대재해

2. 업무상 재해 여부가 불명확한 경우

3. 업무상 질병이 발생한 경우

4. 기타 필요하다고 인정하는 경우

②지사장은 재해조사시 다음 사항을 확인한다.

1. 재해발생일시, 재해발생 원인·상황·목격자

2. 작업장소, 작업시간, 작업내용, 작업시설, 근로환경, 근로자의 건강상태, 기존질환 유무 등 과거병력·근로에 종사한 시간·부상부위 및 정도

3. 근로계약서·출근부·임금대장 등 보험급여 지급에 필요한 임금관련 서류

4. 제3자의 행위에 의한 재해여부

5. 피재근로자의 작업 중 사적인 행위 여부

6. 교통사고인 경우 자동차손해배상보장법에 의한 보험금 수령여부

7. 기타 재해발생에 관련이 있다고 인정되는 사항

③재해조사를 실시한 직원은 지체없이 조사사항에 관하여 수집한 자료를 첨부하여 지사장에게 보고한다.<개정 2000.12.30>

제19조(자살사건 조사) ①지사장은 근로자가 자살행위로 인하여 사상한 경우에는 다음 기준에 의하여 업무상 여부를 판단한다.

1. 자살행위임을 입증할 수 있는 자료

2. 자살행위자가 업무상 스트레스로 인한 정신과적 진료를 받은 사실 및 기존질환이 있는지 여부

3. 업무상 재해로 인하여 요양 중 정신적 고통을 호소하는 등 자살행위를 통제할만한 정신적 능력이 결여되었는지 여부

4. 자살행위의 원인이 개인에 전속한 사유로 인한 것이 아닌지 여부

5. 제2호 및 3호와 관련한 의사의 소견

6. 기타 지사장이 필요하다고 인정하는 사항

②지사장은 제1항에 의한 조사를 실시한 결과 업무와 정신과적 질환과의 관계 또는 정신과적 질환과 자살행위와의 관계여부에 대해서는 신경정신과 전문의가 포함된 자문의사협의회의에 심의를 의뢰하여야 하며, 심의결과를 참조하여 업무상재해 여부를 결정한다.

제20조(사업주 날인 거부시 처리방법) 사업주가 소속근로자의 산재요양 신청을 적극적으로 거부하는 경우에는 사업주의 의견청취 후 요양승인여부를 결정한다. 다만, 단순 확인 누락 등의 경우에는 사업주 의견청취를 생략할 수 있다.

제5장 요양관리

제21조(요양신청서 제출) 지사장은 산재환자에게 영 제29조제1항의 규정에 의한 요양신청서를 제출토록 한다.<개정 2000.12.30>

제22조(요양결정 등) ①지사장은 산재환자가 다음 각 호의 1에 해당하는 긴급 기타 부득이한 사유가 있는 경우에는 법 제40조제2항 단서의 규정에 의하여 비지정의료기관에서 요양을 받게 할 수 있다.  이 경우 즉시 해당 전문의사가 있는 의료기관으로 이송할 수 있다.

1. 재해가 발생한 장소 인근에 의료기관이 없어 비지정의료기관에서 요양을 받음이 부득이하다고 인정되는 경우

2. 산재환자의 상병의 증상으로 보아 특수의료시설 또는 기술을 요하는 경우 인근에 소재하는 의료기관에 그 필요한 시설 또는 기술이 갖추어져 있지 아니하여 비지정의료기관에서 응급치료 등 긴급하게 요양을 할 필요성이 있다고 인정되는 경우

②지사장은 산재환자가 다음 각호의 1의 진료과목 및 상병상태에 해당할 경우에는 2개의 지정의료기관에서 요양을 받게 할 수 있다.

1. 요양받는 의료기관에 치과, 안과, 이비인후과, 비뇨기과, 정신과가 없어 관할구역내에서 통원 진료를 받는 경우

2. 상병상태를 확인하기 위하여 수술의료기관에 통원 진료를 받는 경우

3. 진폐환자가 폐암진료를 위하여 종합전문의료기관에 통원 진료를 받는 경우

③요양을 불승인하는 경우에는 해당상병에 대한 해당과목 전문의의 의학적 자문을 받아서 결정한다.

제23조(요양결정 취소) 요양결정의 취소는 요양결정을 행한 지사장이 하되 관련지사장에게 이를 통보하여 필요한 조치를 취하도록 한다.

제24조(업무상질병 여부 심의의뢰) ①지사장은 업무상질병 여부의 결정이 곤란한 경우로서 다음 각 호의 1에 대하여는 자문의사협의회에 자문을 의뢰한다.

1. 근로자의 기존질병이 업무상질병에 미친 영향력이 불명확한 경우

2. 유해물질의 폭로정도 및 유해물질로 인하여 나타날 수 있는 임상증상에 관한 의학적 소견

3. 업무상질병 여부에 관하여 주치의와 자문의 소견이 다른 경우

4. 기타 지사장이 심의가 필요하다고 인정하는 사항

②지사장은 다음 사항에 대하여 산업안전 연구를 담당하는 기관등 업무상질병 여부를 판단할 수 있는 관련기관에 자문을 의뢰할 수 있다.

1. 업무상질병 인정기준이 마련되어 있지 아니하여 업무상재해 여부의 판단이 곤란한 경우

2. 산업안전보건법 제44조제1항의 규정에 의하여 이직시에 건강관리수첩을 교부해야 할 대상업무로 인한 질병이 발생한 경우. 다만, 진폐증을 제외한다

3. 과거에 업무상 질병으로 인정된 바 없는 새로운 질병 등 업무와 질병간에 인과관계 인정에 있어 전문지식이 요구되는 질병

4. 업무와 질병간에 인과관계 인정에 있어 역학조사가 필요한 경우

5. 제1항 각 호의 1에 해당되는 사항으로서 지사장이 심의 의뢰가 필요하다고 인정하는 경우

③지사장은 제1항 내지 제2항에 의한 심의 조사결과 업무상 요인에 의한 질병이 아니라는 명백한 반증이 없으면 업무상질병으로 결정한다.

제25조(이황화탄소 중독증 판정절차 등) ①지사장은 이황화탄소 중독증에 대한 요양신청서가 접수된 경우 판정에 필요한 검사를 할 수 있는 의료기관에 정밀진단을 의뢰하고, 이사장에게 중독 여부의 판정을 요청한다.

②이사장은 이황화탄소 중독증에 대한 전문지식을 갖춘 자문의사 3인 이상의 의견을 들어 중독여부를 판정하고 그 결과를 지체없이 해당 지사장에게 통보한다.

③제2항의 규정에 의한 판정결과를 통보받은 지사장은 당해 근로자에게 판정결과 및 요양에 관한 결정내용을 통보한다.

제26조(진찰요구) ① 삭제(2000.10.31)

②지사장은 영 제111조제1항 및 규칙 제90조의 규정에 의한 진찰을 필요로 하는 산재환자에 대하여 관할 구역외에 소재하는 의료기관에서 진찰을 받게 할 경우에는 진찰에 필요한 조치를 행한 후 산재보험 전산시스템으로 산재보험 관련자료 일체를 의료기관을 관할하는 지사장에게 전송조치한다.

제27조(전원조치) 지사장은 관할 구역 외에 소재하는 의료기관에서 요양을 받고자 하는 산재환자로부터 전원요양신청서를 접수한 경우에는 다음 각 호의 사항을 확인한 후 이에 대한 결정사항을 지체없이 신청인에게 통지하고, 전원요양을 받고자 하는 의료기관을 관할하는 지사장에게 산재보험 전산시스템으로 산재환자의 산재보험관련 자료일체를 전송한다.

1. 요양을 받고자 하는 의료기관의 명칭 및 위치

2. 전원요양을 받고자 하는 사유

제28조(보험급여징수내역확인 및 통보) 지사장은 영 제78조의 규정에 의한 보험급여액의 징수사유가 발생되는 경우에는 월1회이상 산재보험전산시스템상의 급여징수 내역을 전산출력하여 급여징수 처리하되 관할외 전원요양자에 대하여는 소속 사업장을 관할하는 지사장에게, 도급 또는 동종사업의 일괄적용을 받는 사업장소속 산재환자에 대하여는 산재보험관계가 성립된 지사장에게 통보한다.

제29조(보험급여액의 징수) 제28조의 규정에 의한 급여징수내역을 통보받은 지사장은 법 제72조제1항 각 호에 해당되는 사업장인 경우에는 영 제78조의 규정에 의하여 지체없이 보험급여액을 징수한다.

제6장 진폐요양

제30조(진폐요양신청서 처리기관) 진폐증으로 인하여 요양을 받고자 하는 자가 규칙 제47조의 규정에 의하여 요양신청서를 제출한 경우에는 당해 근로자가 소속된 사업장을 관할하는 지사장이 이를 처리한다.

제31조(분진직력의 확인) ①규칙 제47조제1항제1호 단서에서 □공단이 정하는 서류□라 함은 분진작업종사경력확인서 및 각서(별지 제12호 및 제13호 서식)를 말한다.

②지사장은 근로자의 직종 및 작업환경 등이 특이하여 규칙 제46조의 규정에 의한 분진작업의 범위에 속하는 업무 종사 여부를 판단하기 곤란한 경우에는 규칙 제52조의 규정에 의한 진폐심사협의회에 그 판단을 의뢰할 수 있다.

③제2항의 규정에 의하여 지사장이 진폐심사협의회에 판단을 의뢰하는 경우에는 당해 근로자의 작업공정, 작업환경측정결과표, 의료기관의 소견서 및 엑스선 필름 등 필요한 자료를 첨부한다.

제32조(정밀진단대상여부 판정) 규칙 제55조의 규정에 의한 진폐정밀진단의료기관(이하 □진단의료기관□이라 한다.)은 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률(이하 □진폐근로자보호법□이라 한다.) 시행규칙 제11조의2제1항 및 제3항의 규정에 의한 기준 및 절차에 따라 규칙 제49조의 규정에 의한 정밀진단대상여부를 판정할 수 있다.

제33조(진폐증에 대한 심사요청) 지사장이 규칙 제50조제1항의 규정에 의하여 진폐정밀진단을 결정한 때에는 진폐심사협의회에 당해 정밀진단실시예정자의 진폐증에 대한 심사를 요청한다.

제34조(응급정밀진단 절차) 지사장은 규칙 제47조제2항 단서의 규정에 의하여 응급정밀진단이 필요하다는 소견으로 요양신청서가 제출된 때에는 규칙 제50조제1항의 규정에 의하여 정밀진단결정조치를 하여야 한다. 이 경우 당해 근로자가 진폐근로자보호법에 의하여 건강진단을 받고 있는 경우에는 이미 실시한 검사 및 절차는 요양신청에 따른 절차를 이행한 것으로 본다.

제35조(정밀진단비용) 규칙 제50조의 규정에 의한 진폐정밀진단기간에 소요되는 비용은 법 제103조 및 영 제111조제1항3호의 규정에 의한 진찰비용으로 본다.

제36조(진폐심사결과 및 보험급여결정 통보) ①이사장은 진폐심사협의회가 규칙 제52조제2항의 규정에 의하여 심사를 한 때에는 그 결과를 지체없이 지사장에게 통보한다.

②제1항의 규정에 의한 통보를 받은 지사장은 심사결과를 기초로 규칙 제57조의 규정에 의한 기준에 따라 보험급여결정을 하고, 그 내용을 당해 근로자에게 통보한다.

제37조(요양대상자에 대한 조치) 지사장은 제40조제2항의 규정에 의하여 요양급여 대상으로 결정된 근로자에 대하여는 규칙 제56조의 규정에 의한 진폐요양담당의료기관에서 요양을 받도록 조치한다.

제38조(종결특진) ①지사장은 진폐증으로 인하여 요양을 받고 있던 자의 상병상태가 의학적으로 더 이상의 치료효과를 기대할 수 없게 되어 요양을 종결하는 때에는 진단의료기관에 종결에 따른 특진을 의뢰한다.

②제33조 및 제35조의 규정은 종결특진에 대한 심사 및  보험급여결정 절차에 관하여 이를 준용한다.

제39조(진단의료기관의 지정절차 등) 제5조 내지 제14조의 규정은 진폐요양담당의료기관의 지정절차·지정제한·지정취소 및 지도점검 등에 관하여 이를 준용한다.

제40조(정밀진단 검사항목 및 검사방법 등) 규칙 제58조의 정밀진단에 필요한 검사항목 및 검사방법은 진폐근로자보호법시행규칙 제11조의 규정에 의한다.

제7장 요양급여

제41조(진료비·약제비 청구) ①법 제40조제2항 및 영 제28조의 규정에 의한 보험시설·의료기관 또는 약국은 별지 제16호 서식의 진료비·약제비청구서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 해당 지역을 관할하는 지역본부장에게 제출하여야 한다.

1. 진료·약제내역서(양방의료기관의 경우 제17호 서식, 한방의료기관의 경우 제18호 서식, 약국의 경우 제19호 서식)

2. 입원요양중인 자의 외출·외박관리대장 사본(필요시에 한한다) 1부.

3. 산재환자별 진료기록부 사본, 소견서 등 관련자료(필요시에 한한다) 1부.

4. 의료기관이 발행한 처방전(약국에 한한다)

②국가 또는 지방자치단체가 운영하는 요양기관, 보험시설 또는 한국보훈복지공단법에 의하여 설립된 의료기관에 대하여는 제1항제1호 진료비내역서 하단 내역설명란을 자체명세서로 대체 사용하고 전산화된 요양기관의 경우는 따로 정하는 서식을 사용할 수 있다.

③진료비, 약제비는 서면, 디스켓(diskette : 전자매체), 전자문서 교환방식(EDI : Electronic Data Interchange)방식으로 청구할 수 있다.

제42조(진료비·약제비 심사) ①의료기관 및 약국에서 제공한 요양급여에 따른 진료비·약제비심사는 의료기관 및 약국을 관할하는 지역본부장이 실시한다.

②제41조제1항의 규정에 의한 청구서를 접수한 때에는 청구내역과 요양급여산정기준을 대조·확인하고 자문의사, 진료비·약제비심사전문자문의사 또는 관계전문가 등의 자문을 받아 10일 이내에 지급액을 산정하여 별지 제20호 서식의 진료비·약제비지급결정통지서를 발부한다. 다만, 약제비는 자문을 받지 않을 수 있다.

③제1항 내지 제2항의 규정에 의한 요양급여 제공에 따른 비용 심사시에는 산재보험요양급여산정기준 준수여부를 확인한다.

④진료비·약제비청구서의 심사에 있어서 필요하다고 인정될 때에는 다음 각 호의 사항을 조사·확인한다.

1. 진료비·약제비청구서에 기재된 일시를 진료기록부, 입원기록지, 간호기록지 등에 의하여 확인

2. 진료비·약제비청구서에 기재된 재해발생원인 및 상황과 진료기록부에 기재된 재해발생원인 및 상황과의 대조확인

3. 치료종결하여야 할 산재환자를 계속 치료하고 있는가를 진료기록부 및 기타 기록 등에 의하여 확인

4. 진료비·약제비청구서에 기재된 투약·처치내용과 진료기록부 또는 처방전에 기재된 내용과 대조 확인

5. 의료기관 또는 약국의 의약품 실거래가 내역 확인

제42조2(진료비,약제비 실사)□ 이사장 또는 지역본부장은 산재환자에게 제공된 요양급여 내역에 대하여 진료비·약제비 현지실사를 할 수 있다.

② 실사시에는 다음 각 호의 사항을 조사·확인한다.

1. 진료기록(진료기록지, 간호기록지, 물리치료기록지 등)과 진료비 청구서와의 대조 확인

2. 외출·외박관리 대장 확인 및 진료비 청구 여부

3. 의약품 및 치료재료 실거래가 현황 및 적정 청구 여부

4. 기타 제반 의무기록 및 환자 관리상태 등

③ 지사장은 제1항 및 제2항의 규정에 의한 실사 결과 의료기관이 제8조의 규정에 의한 〔별표〕에 해당되는 경우에는 그 조치기준에 따라야 한다.

제43조(위탁검사 비용 지급) 의료기관에서 다른 의료기관 또는 외부 검사기관에 의뢰하여 실시한 위탁검사 비용은 검사를 의뢰한 의료기관으로 지급한다.

제44조(진료비·약제비 이의심사) ①이사장은 진료비·약제비지급결정통지서에 대하여 의료기관 또는 약국에서 통지서를 받은 날로부터 90일 이내에 이의신청을 한 경우에는 이의심사를 실시한다.

②제1항의 규정에 의한 이의신청은 별지 제21호 서식의 진료비·약제비이의신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 이사장에게 제출한다. 다만, 약사는 이의신청서만을 제출할 수 있다.

1. 진료기록부사본 1부

2. 주치의소견서 1부

③이사장은 이의신청에 대한 심사를 위하여 필요하다고 인정할 경우 관계자 또는 해당분야에 학식과 경험이 풍부한 자의 의견을 듣거나, 심사에 필요한 자료의 제출을 요구할 수 있으며, 담당직원으로 하여금 사실조사를 하도록 할 수 있다.

④이의신청서 제출은 반드시 진료비·약제비지급결정통지서를 발급한 기관을 경유하여야 한다.

⑤제4항의 규정에 의하여 진료비·약제비이의신청서를 접수한 기관은 접수일부터 5일이내 청구의 적격성 및 서류의 완비여부를 검토한 후 당해 지역본부장의 의견 및 기타 참고자료를 첨부하여 관계서류 일체를 이사장에게 송부한다.

⑥진료비·약제비이의신청서를 접수한 이사장은 특별한 사유가 없는 한 접수일부터 50일이내에 제47조제1항의 규정에 의한 공단본부 자문의사 3인이상의 자문을 거쳐 심사결정한 후 별지 제22호 서식의 진료비·약제비이의신청에 대한 심사결정서를 관할 지역본부장에게 송부한다.

제45조(요양비의 지급) 영 제29조제2항제3호의 규정에 의하여 지사장이 산재환자에게 요양비를 지급할 수 있는 사유는 다음 각 호와 같다.

1. 산재환자가 요양신청의 절차를 거치지 아니하고 의료기관에서 요양을 받은 경우

2. 보험관계성립신고를 하여야 할 법정기한의 다음 날부터 보험관계성립신고를 한 날의 전일까지의 기간 중에 발생한 재해로서 산재환자가 의료기관에서 요양을 받은 경우

3. 비지정 종합전문요양기관 및 비지정 의료기관의 응급진료비

4. 통원요양 승인이전의 약제비

제46조(부당이득의 징수) 이사장 또는 지사장은 요양담당의료기관이 다음 각 호의 경우와 같이 허위 기타 부정한 방법으로 진료비를 지급받은 사실을 발견한 때에는 법 제53조의 규정에 따라 그 진료비의 2배를 징수한다.

1. 의료기관이 법에 의한 보헙급여를 받을 자격이 없는 자와 공모하여 허위 기타 부정한 방법으로 진료비를 지급받은 경우

2. 의료기관이 진료비청구서 등 관계자료를 허위로 작성하여 지급받은 경우

3. 의료기관이 제1호 및 제2호 이외에 허위 기타 부정한 방법으로 진료비를 지급받은 경우

제8장 자문의사

제47조(위촉) ①공단은 규칙 제14조제2항의 규정에 의하여 각종 보험급여 지급결정에 있어서 의학적 자문을 구하기 위하여 공단본부에 15인 이내, 지사에 5인이내의 자문의사를 위촉할 수 있다.

② 자문의사는 이사장이 위촉한다. 다만 지사 자문의사의 위촉에 관한 사항은 지역본부.지사장에게 위임할 수 있다.

③제1항의 규정에 의한 자문의사는 비상근으로 한다. 다만, 자문의사의 업무량, 내용 및 예산사정 등을 고려하여 필요하다고 인정되는 경우 상근으로 할 수 있다.

④이사장은 업무상 질병 및 진료비·약제비심사업무에 관한 자문에 응하게 하기 위하여 제1항의 규정에 의한 자문의사와 별도로 공단 본부에 5인 이내의 업무상 질병 및 진료비·약제비심사전문자문의사를 둘 수 있다.

⑤이사장은 제1항 및 제4항의 규정에 의한 자문의사 이외에 요양환자의 특성상 해당 진료과목별로 의학적 자문에 응하게 하기 위하여 예산의 범위내에서 자문의사를 위촉할 수 있다.

제48조(임무 등) ①(삭제 2002. 2. 2)

②이사장은 제47조제1항 및 제4항의 규정에 의한 공단 본부 자문의사로 하여금 다음 각 호의 사항에 관하여 자문에 응하게 할 수 있다.

1. 산재환자의 요양관리 전반에 관한 의학적 소견

2. 요양급여산정기준에 관한 의학적 소견

3. 산재환자의 장해등급기준에 관한 의학적 소견

4. 진료비·약제비 및 이의신청심사에 관한 의학적 소견

5. 의료기관 및 지사에서 이루어지는 산재환자 요양관리 전반의 지도·점검에 관한 의학적 소견

6. 심사청구사건에 관한 의학적인 소견

7. 기타 산재환자 관리 및 보험급여와 관련한 의학적인 소견

③지사장은 제47조제1항 및 제3항의 규정에 의한 지사 자문의사로 하여금 다음 각 호의 사항에 관하여 자문에 응하게 할 수 있다.

1. 산재환자의 요양결정(최초, 치료기간 연기, 전원, 추가상병, 재요양 등)에 관한 의학적 소견

2. 산재환자의 의지 및 보조기 장착, 치과보철, 간병 및 이송 등의 승인여부에 관한 의학적 소견

3. 산재환자에 대한 수술, 처치, 투약 등 진료행위 또는 치료종결시기 등 적정진료 여부에 관한 의학적 소견

4. 진료비·약제비 및 요양비 등 각종 보험급여청구에 관한 의학적 소견

5. 장해상태에 관한 의학적 소견

6. 기타 요양 및 보험급여와 관련한 의학적인 소견

제49조(자격) 자문의사는 의사면허증을 소지하고 정형외과, 일반외과, 신경외과, 흉곽외과, 성형외과, 안과, 이비인후과, 피부과, 비뇨기과, 치과, 신경정신과, 결핵과, 내과, 재활의학과, 산업의학과, 예방의학과 및 한의학과 등을 전공한 자로서 다음 각 호의 1에 해당되는 자 중에서  위촉한다.

1. 대학교수로서 임상에 종사 중인 자

2. 대학부속병원에 재직 중인 자

3. 국·공립의료기관에 재직 중인 자

4. 보험시설에 재직 중인 자

5. 해당 전문의 자격을 취득한 후 5년 이상 근무한 경력이 있는 자

6. 지역적 특수성으로 인하여 제1호 내지 제5호의 기준에 해당하는 자가 없는 경우에는 산업의학분야·사회보험분야 또는 한의학에 관한 학식과 경험이 풍부하다고 이사장 또는 지사장이 인정하는 자

제50조(위촉기간) 자문의사 위촉기간은 3년으로 하되, 1회에 한하여 연임할 수 있다.

제9장 자문의사협의회

제51조(설치) 규칙 제16조제4항의 규정에 의한 치유여부, 기타 산재환자에 대한 요양 및 보상과 관련된 사항을 심의·의결하게 하기 위하여 지사별로 자문의사협의회(이하 이 장에서 □협의회□라 한다)를 둔다.

제52조(위원)①지사장은 제47조의 규정에 의하여 위촉한 자문의사와 관할지역내 요양환자의 특성 등을 고려하여 해당과목별 전문의를 협의회의 위원으로 위촉할 수 있다

②지사장은 제1항의 규정에 의한 위원 중 일부를 노동자단체 및 경영자단체의 추천을 받은 자로 위촉하여야 한다. 다만 지역적 특성상 추천위원의 위촉이 곤란한 경우에는 그러하지 아니하다.

제53조(임무) 협의회는 주치의와 자문의사가 의학적 소견을 달리하거나 지사장이 중요하다고 판단하여 부의하는 다음 각 호의 사항에 관하여 심의한다.

1. 치유여부 및 치유시기 판단 등

2. 규칙 제32조 단서, 제33조, 제39조 및 동 규정 제24조제1항의 규정에 의한 업무상 질병 여부

3. 기타 요양 및 보상에 관한 사항

제54조(자격) 제49조의 규정은 협의회 위원의 자격에 관하여 이를 준용한다.

제55조(임기) 위원의 임기는 3년으로 하되, 연임할 수 있다.

제56조(회의 등) ①지사장은 필요한 경우 수시로 회의를 소집할 수 있다.

②지사장은 심의안건의 내용을 고려하여 해당상병에 대한 전문의를 포함하여 3인이상의 위원을 선정·회의를 소집하되, 제47조의 규정에 의한 자문의사, 제52조제2항의 규정에 의한 노동자단체 및 사용자단체에서 추천한 위원이 각 1인 이상 포함되도록 하여야 한다.  다만, 제52조제2항의 규정에 의한 추천위원이 없는 경우에는 해당위원을 제외할 수 있다.

③위원장은 협의회 개최시마다 참석위원 중에서 호선하고, 협의회의 회의는 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

제57조(위원장의 직무) 위원장은 회무를 통할한다.

제58조(간사) 협의회에 간사 1인을 두되 간사는 지사 보상부장이 된다.

제59조(해산 등) 협의회는 상정된 안건에 대하여 심의를 완료함과 동시에 해산된다.

제10장 진료비·약제비심사위원회(삭제 2002. 2. 2)

제10장 진폐심사협의회

제60조(설치) 규칙 제52조제3항의 규정에 의하여 진폐증에 대한 심사를 위하여 공단본부에 진폐심사협의회(이하 이 장에서 "협의회"라 한다)를 둔다.

제61조(임무) 협의회의 위원은 다음 각 호의 사항을 심사한다.

1. 분진작업에 종사하는 근로자에 대한 진폐증이환 여부에 관한 사항

2. 진폐 요양대상 여부에 관한 사항

3. 진폐 장해정도에 관한 사항

4. 삭제<2000.12.30>

5. 삭제<2000.12.30>

제62조(구성) ①협의회는 위원장 1인을 포함하여 5인 내지 7인의 위원으로 구성한다.

②위원장은 위원 중에서 이사장이 위촉한다.

③위원은 영 제9조제2항에 해당하는 자 중에서 이사장이 위촉한다.

제63조(위촉기간) 협의회 위원의 위촉기간은 3년으로 하되, 1회에 한하여 연임할 수 있다.

제64조(회의) ①협의회의 회의는 매월 1회이상 정기적으로 개최함을 원칙으로 하며, 필요시 수시 개최할 수 있다.

②협의회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개회하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

제65조(간사) ①협의회에 그 사무를 처리하기 위하여 간사 1인을 둔다.

②간사는 진폐업무담당 부서장으로 한다.

제11장 보    칙

제66조(유관기관과의 협조) ①지사장은 사망재해발생신고를 접수한 경우에는 24시간 이내에 관할 지방노동관서의 장에게 통보한다.

②지사장은 치료예상기간이 84일 이상인 최초요양신청과 관련한 재해조사를 한 경우에는 조사결과를 다음달 10일까지 지방노동관서장에게 통보한다.

③지사장은 중대재해가 발생한 경우 지방노동관서와 함께 재해조사를 하여야 하며, 지방노동관서의 조사대상에서 제외되는 경우에는 단독으로 조사한다.

④지방노동관서장 또는 한국산업안전공단이 산업재해예방을 목적으로 요양신청서 등 필요한 자료를 요청하는 경우 지사장은 신속히 이에 협조한다.

⑤지사장은 소속직원 중 전담자를 지정하여 최초요양신청서(유족급여청구서 포함)를 접수한 날로부터 3일 이내에 사본을 지방노동관서장에게 송부하고 월1회 요양신청서 접수대장 사본을 송부한다.

제67조(해촉) 제47조, 제51조 및 제60조에 의한 위원은 임기 만료에 의하여 당연 해촉되며, 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 해촉한다.

1. 의료법 등 기타 관계법령에 의하여 면허자격 정지 또는 면허취소 처분을 받은 경우

2. 해당 임무를 성실하게 수행하지 아니한 경우

3. 기타 개인사정 등으로 직무를 계속할 수 없는 경우

제68조(수당 지급) 이 규정에 의한 자문의사, 자문의사협의회 및 진폐심사협의회 위원 중 회의에 출석한 위원에 대하여는 예산의 범위 내에서 수당과 여비를 지급할 수 있다.

부      칙

①(시행일자) 이 규정은 2000.7.1부터 시행한다

②(경과조치) 이 규정 시행 이전에 행하여진 요양관련사항은 이 규정에 의하여 시행한 것으로 본다. 다만 제19조의 규정은 규칙 개정일로 부터 시행한다.

부      칙

이 규정은 2000.12.30.부터 시행한다

부      칙

이 규정은 2002. 2. 2.부터 시행한다

부      칙

이 규정은 2003. 2. 25.부터 시행한다

【 별 표 】

의료기관제한처분기준

(제8조제1항 관련)

제 한 사 유	제 한
1. 의료기관이 의료법에 의한 업무정지, 폐쇄, 개설허가 취소의 경우 2. 의원, 치과의원, 한의원 대표자의 면허자격정지, 면허취소가 처분청에 의거 확정된 경우 3. 진료제한 처분을 받은 날로부터 2년 이내에 다시 진료제한 사유가 발생한 경우(7호의 경우는 제외) 4. 재해일자, 상병명, 상병상태 등의 소견을 허위로 기재한 경우 5. 제42조의2에 의한 의료기관 실사시 실사 또는 자료제출을 거부하는 경우	지정취소
6. 진료비 1회 청구액 중 200만원이상 허위, 부정한 방법으로 청구한 경우. 다만, 허위·부정 청구 금액이 당해 진료비 청구금액의 1% 미만인 경우 제외한다. 7. 진료제한 처분기간 중 새로운 산재환자를 진료한 경우. 다만, 3일이내의 응급진료는 제외한다.	진료제한 6월
8. 경고를 1년 이내에 3회 이상 받은 경우 9. 진료비가 2할 이상 삭감된 경우가 1년 이내에 3회에 달한 때 10. 전원 또는 치료종결 대상 산재환자를 부당하게 장기진료한 경우 11. 부실 진료로 인하여 환자의 상병상태를 악화시키거나 합병증을 유발한 경우 12. 진료비 1회 청구액 중 100만원 이상 200만원 미만 허위, 부정한 방법으로 청구한 경우 또는 부청 청구액이 200만원 이상이나 당해 총 청구액의 1% 미만인 경우	진료제한 3월
13. 변경사항신고를 하지 아니한 경우 14. 요양관리와 관련된 공단의 행정지시 위반의 경우 15. 과잉진료를 실시하고 환자에게 비용을 부담하게 한 경우 16. 진료비 1회 청구액 중 허위·부정 청구금액이 50만원 이상 100만원 미만인 경우 17. 진료비가 2할 이상 삭감된 것이 년 1회인 경우 18. 기타 지사장이 13호 내지 17호에 준한다고 인정하는 경우	경 고

※ 허위.부정청구란 진료항목, 의약품, 치료재료대 등 진료내용 및 진료일수를 늘려서 청구하는 경우, 대체청구하는 경우, 실시하지 않고 청구하는 경우, 진료기록과 상이하게 청구하는 경우 등을 의미

※ 과다, 과잉청구란 진료행위에 대한 요양급여산정기준적용착오 또는 전산입력 착오 등 단순청구착오에 의한 경우를 의미