의료민영화와 보건의료현장의 변화

노무현 정부시기 ‘의료산업화’란 이름으로 추진된 의료민영화, 의료시장화 흐름은 이명박 정부에 들어서는 ‘의료선진화’란 이름으로 포장을 바꾸어 추진되고 있습니다.
의료채권법 도입, MSO활성화, 건강관리서비스의 활성화, 의료법인간 인수합병 허용 등이 이미 입법 예고되어 있으며, 제주도에서 영리법인 도입 확정이 초읽기에 들어가 있는 상황입니다.

이에 대응하여 의료민영화에 대한 비판과 반대 흐름도 지속적으로 전개되고 있지만, 아직 의료민영화 흐름을 제어할 정도로 헤게모니를 쥐고 있지는 못하고 있습니다.
현재 의료민영화에 대한 대응은 주로 담론과 이데올로기적 수준에서 이루어지고 있으며 주요하게는 제도적, 법적인 측면을 중심으로 하여 향후 그것이 미칠 영향
– 의료비 폭등, 의료양극화 심화, 의료서비스 질 악화 등 – 에 초점을 맞추어 진행되고 있습니다.
또한 아직은 보건의료 현장과 각 영역에 미치는 영향에 대한 검토는 미미하며, 의료민영화에 대한 비판을 넘어 대안 담론에 대한 논의와 실천의 모색은 활발하지 못하고 있습니다.

이에 의료민영화가 보건의료 각 현장과 영역에서 야기하고 있는 모습에 대해 살펴보고, ‘공적 건강보험’과 ‘민간시장위주 공급시스템’이 결합된 한국사회 보건의료에 대한 대안 담론을 모색하는
토론의 장을 만들어보고자 합니다. 이 토론을 통해 대중적 실천으로 나아갈 수 있는 계기를 형성할 수 있었으면 좋겠습니다.

2009년 10월 28일 공동심포지엄 준비단

◀글 싣는 순서▶

❶ 의료민영화와 보건의료의 신자유주의적 재편 – 통권 71호
❷ 의료민영화와 일차의료 – 통권 72호
❸ 의료민영화와 병원현장의 변화 – 통권 73호
❹ 의료민영화와 지역개발 – 통권 74호

※ 공동 심포지움 자료집은 한노보연 홈페이지 자료실에서 다운받아보실 수 있습니다.

1_의료민영화와 보건의료의 신자유주의적 재편

사회진보연대 보건의료팀

지금으로부터 20년전 전 국민 의료보험제도가 실시되면서 대부분의 노동자·민중들이 의료보험제도의 혜택을 누리고 있고, 그때 그 시절과는 다르게 도처에 내가 갈 수 있는 병원들이 깔려있고, 의학기술과 병원들은 정말 눈부시게 발전하여 고치기 힘들었던 질병들도 최고급 시설에서 치료받을 수 있는 세상이 되었다. 하지만 여전히 많은 노동자·민중들은 한국의 의료서비스에 대한 불만이 높다. 그들에게 필요한 의료서비스는 여전히 제공되고 있지 못하다. 해마다 오르는 건강보험료로 적지 않은 돈이 월급통장에서 빠져나가지만, 병원 가면 역시나 많은 돈을 내야 하고 이런 현실은 몇 년전이나 지금이나 변함이 없다. 내년에도 보험료는 또 오른다는데 병원 가서 돈 내기는 마찬가지다. 오히려 큰 병에 대비하라는 보험회사 광고에 맞장구치며 예전엔 없던 암 보험까지 월급통장에서 빠져나간다.
도처에 병원들은 많지만, 돈벌이에 구애받지 않고 나를 받아 줄 병원들은 찾기 힘들다. 최첨단 의료장비와 고급시설, 그리고 고객 감동 서비스로 무장한 대형병원들이 어서 오라 손짓하고 있지만, 그 곳 이용에는 그만큼이 값어치를 치루어야 가능하다. 이러한 한국의 보건의료 현실은 무엇에서부터 비롯되었는가, 이 같은 현실은 어디서부터 바로잡아야 하는가? (편집자 주)

지난 10여 년 동안 보건의료영역의 시민단체, 학자들은 한국 보건의료체계의 핵심적 문제가 저부담-저보장-저수가 체계라고 지적해왔다. 서구의 다른 나라들에 비해 낮은 의료보험료를 부담하고 있기 때문에 건강보험 보장성이 낮을 수밖에 없고 또 의료보험 수가도 낮을 수 밖에 없다. 낮은 수가로 인해 병원들은 소득보전을 위해 왜곡된 의료행태와 병원 경영을 보일 수 밖에 없다는 것이다. 국민들이 의료보험료를 적정하게 부담한다면 그에 걸맞는 보장성의 확대와 수가 인상으로 왜곡된 진료행태도 바로 잡을 수 있어서 그 혜택은 국민들에게 다시 돌아간다는 주장이다. 하지만 이러한 주장은 의료기관수 대비 92%, 병상 수 대비 85%를 차지하고 있는 민간의료기관과 민간 병원자본, 그리고 확장되고 있는 민간의료보험 자본의 존재를 반영하지 않는다. 현 보건의료체계의 다양한 문제를 야기하는 원인에는 병원, 보험 자본(과 이들의 성장을 도모하는 국가)이 있다.
이명박 정부의 일련의 의료민영화 정책들에는 이러한 병원 자본과 보험 자본의 이해가 그대로 녹아들어가 있으며, 이를 살펴봄으로써 한국 보건의료가 처한 핵심적 문제들과 보건의료운동의 과제를 모색해보고자 한다.

이명박 정부의 의료민영화 추진 경과

이명박 대통령 취임 첫 해인 2008년 3월, 기획재정부는 대통령 업무보고에서 영리의료법인 도입 검토, 민간의료보험 활성화, 해외환자 유치 활성화 안을 발표하였다. 이어 2008년 3,4분기에 이를 위한 구체적인 방안을 제시하고 의료법을 개정하겠다고 발표하였다. 작년 촛불집회 정세로 이명박 정부는 의료민영화 추진 속도를 늦추었으나 촛불집회가 진행되는 와중에도 5월 12일부터 생명보험사의 실손형 민영의료보험 상품이 판매 개시되었다. 또 6월에는 제주특별자치도에서 영리법인허용이 추진되기도 하였다.
올해 들어 다시 적극적으로 추진하기 시작한 이명박 정부는 기획재정부 주도하에 5월 8일 병원경영지원회사(MSO)활성화, 의료채권 도입, 병원간 인수합병 허용, 영리병원 도입을 내용으로 하는 의료산업 선진화방안의 구체적 추진 계획을 밝혔고, 보건복지가족부는 이에 발맞춰 7월 29일 의료법 일부개정법률안을 입법예고했다. 그 주요 내용인 즉, 의료법인이 수행할 수 있는 부대사업 종류에 병원경영지원사업(MSO)을 추가하고 의료법인 간 합병을 허용하는 것이었다. 작년 제주도 민심에 의해 좌절되었던 제주도내 영리병원의 허용 역시 올해 다시 추진되어 11월 정기국회에서 심의될 전망이다. 한편, 전국적인 영리법인 병원 허용에 대해서는 정부가 그 타당성 여부에 대한 연구용역을 정부 산하 기관에 의뢰한 상태이며, 이 사안 역시 정부의 의도대로 추진될 가능성이 높아보인다.
이명박 정부의 이러한 의료민영화 정책들은 이번 정권만의 일이 아니라 신자유주의를 표방한 10여 년 전부터 꾸준히 추진되어 왔던 것들이다. 즉, 아래의 표가 보여주듯 일련의 신자유주의 정부 의료민영화 추진 경과들은 한국의 보건의료가 ‘10년 먹거리’ 라는 자본의 표현 그대로, 그들의 새로운 이윤창출을 위한 먹잇감으로 포섭되어가는 과정이었다.
▲ 표1. 신자유주의 정부의 의료민영화 추진 경과 (일터 참조)

의료민영화 추진 법안의 내용

의료민영화의 두 축은 ‘병원의 영리법인화’와 ‘현행 건강보험제도의 무력화를 동반하는 민간의료보험의 확대’이다. 비영리병원과 공적 의료보험 하에서 의료서비스분야의 주체는 의료기관으로 설정되고 보험제도는 의료비의 공적으로 집행하는 역할을 맡게 된다. 그러나 사적 보험사들이 의료영역을 주도하게 되면서 의료서비스 영역이 보험사들의 이윤을 확보하기 위한 분야로 되고 의료기관이 그 집행기관으로서 역할하게 된다. 더 진행되면 원래 비영리적 목적을 가지고 있던 의료기관도 영리화되며 보험회사를 중심으로 병원, 요양소, 건강검진센터 등이 수직적으로 통합된다. 미국의 경우 보험자본이 주도적으로 의료보험제도를 형성하면서 병원이 영리화되었으나, 우리나라는 이미 전국민의료보험이 존재하는 상황에서 영리병원 허용을 앞세워서 민간의료보험의 활성화로 나아가려고 하는 것으로 보인다. 현재 이명박 정부가 추진하는 의료민영화 추진 법안은 이러한 계획을 보여주고 있다.

1) 영리법인병원 허용
영리병원 허용에 대해서는 네트워크병원 진영이 가장 적극적으로 찬성하고 있다. 네트워크병원은 영리법인화가 허용되면 곧바로 영리병원으로 전환하여 본격적으로 이윤을 추구를 할 수 있기 때문이다. 특히 대한네트워크병의원협회는 복지부와 국회에서 준비 중인 의료법 개정 움직임에 개입하기 위해 발족된 단체로 56개 네트워크 회원들이 가입해 있으며 의료민영화 찬성 세력으로 적극적으로 움직이고 있다. 네크워크 병원은 2006년 말 10개 브랜드에 그쳤지만 작년 50개 가까이 늘었고 소속 병원은 450여개에 이른다. 이들은 의료시장이 점점 확대됨에 따라 네트워크 병원의 경영방식이 의료시장의 큰 흐름을 주도할 것이라고 전망하고 있다.

반면 삼성이나 현대와 같은 대형 병원자본의 경우엔 현재 정부의 정치적 부담으로 인해 당장은 영리법인으로의 전환이 어려울 것으로 판단하고 있어 특별한 입장을 표명하고 있지 않다. 따라서 의료채권 발행이나 병원경영지원회사(MSO)를 통한 간접적인 영리병원화를 계획하고 있는데, 의료채권 발행의 경우 발행한 채권에 대한 이자 형태로, MSO 허용의 경우 MSO에 대한 수수료의 형태로 이윤의 외부 유출이 가능해지며 MSO를 중심으로 병원 자본이 형성될 수 있다.

※ 의료채권과 MSO의 자세한 내용에 대해서는 일터 2009년 6월호 새세상열기 ‘의료서비스산업 선진화방안의 실체(부제)’와 한노보연 홈페이지(www.kilsh.or.kr) 자료실에 게시된 심포지움 발제문 원본을 참고하기 바란다. (편집자 주)

2) 민간의료보험 활성화
2006년 재정경제부가 국회 보건복지위 장복심 의원에게 제출한 ‘민영의료보험 시장규모 추이’ 자료에 따르면 민간의료보험 시장규모는 2005년 기준 정액형보험이 7조 2,648억원, 실손형보험이 1조 2,317억원으로 총 약 8조 5천억원 규모로 추정됐다. 이는 2003년 6조 3,453억원에 비해 33.9% 증가한 것이다. 2008년 기준으로 건강보험 규모가 28조원이므로 민간의료보험의 성장추세를 감안하면 공적 건강보험의 무려 30%에 달하는 규모인 것이다.
민간의료보험 활성화에 앞장서 온 기획재정부는 2006년 금융감독원 시절부터 민간의료보험 활성화안들을 내놓았고, 2008년 11월 입법예고된 보험업법 일부 개정법률안에서 보험업 활성화를 위한 규제를 완화·철폐하는 정책을 일관되게 제시하고 있다. 보험상품 사전 확인절차를 폐지하고 내부검증 절차만 거치면 자율적으로 개발, 판매할 수 있도록 보험상품 개발 절차를 간소하게 개편하였다.
이런 정부의 기조 아래 작년부터 생명보험사의 실손형 보험이 출시되었다. 이제 생명보험사와 손해보험사의 보험상품에 대한 규제가 경쟁적으로 완화될 가능성도 배제할 수 없다. 1979년부터 실손형보험을 판매하기 시작한 손보사는 100% 보장 상품을 출시할 수 있었으며 생보사가 2005년 실손형보험 판매를 개시하기 전까지 실손형보험을 주도하고 있었다. 그러나 생보사가 실손형보험상품에 대해 80% 보장이라는 제한을 받게 되자 이에 대해 형평성 문제를 제기했고 이 갈등은 손보사, 생보사 모두 90% 보장으로 통일하는 것으로 귀결되었다. 한편 생보사의 질병보험상품은 보험기간과 가입한도, 만기환급금에 대한 제한에 없는 데 반해 손보사는 질병사망의 경우 보험기간은 80세 만기, 가입 한도는 2억원, 만기환급금은 납입보험료 범위 내로 제한돼 있다. 이에 9월 초 손보사는 자신들의 질병보험상품이 생보사가 판매하는 같은 보험상품에 비해 차별적 규제를 받고 있다며 금융당국에 시정요청을 하겠다고 했다.
생보사와 손보사가 경쟁하는 과정에서 민간의료보험은 더 많은 보장과 보험기간, 가입한도 등의 제한 철폐로 나아가고 있다. 이는 민간의료보험 시장의 더 많은 확장을 가져올 것이며 그 결과는 건강보험의 약화다. 특히 실손형 보험은 건강보험이 보장하지 않는 부분을 보장해주기 때문에 실손형 보험에 가입한 국민들은 건강보험의 보장성 확대에 대한 유인을 느끼지 않게 된다. 즉, 민간의료보험의 확장은 건강보험의 확대 명분을 약화시킨다.

3) 의료민영화 정책 추진의 함의
영리법인병원, 의료채권, MSO 허용으로 인해 의료기관에 대해 투자가 가능해지고 투자 수익을 투자자들에게 분배함으로써 수익을 의료기관의 외부로 유출하는 것이 가능해진다. 이로 인해 의료기관의 경영에는 투자자들의 이해가 반영될 수밖에 없고 이윤창출을 목적으로 한 의료서비스 공급 행태가 이전보다 훨씬 심화될 것이다. 또 민간보험의 활성화는 건강보험을 상대적으로 축소시키고 보험자본은 질병의 위험이 높은 이들의 가입을 제한하고 보상을 최소화하려는 경향을 갖는다. 그런데 의료민영화를 비판하는 논리가 ‘의료기관들이 수익창출 경향을 심화시키는 것’만으로 국한되어서는 안된다.
이에 더해 보건의료산업의 금융화를 주목해야 한다. 특히 자본시장통합법(이하 자통법)의 시행으로 의료채권, MSO, 보험업 등이 모두 이 자통법의 맥락 하에 놓이게 된다는 점을 유념할 필요가 있는데, 자통법의 시행으로 금융업간 겸영을 허용하여 금융투자회사가 결제, 송금, 수시입출금 등의 은행업무를 할 수 있게 되었다. 보험회사 역시 지급, 결제, 송금 등의 은행업무를 통해 보험가입자들이 낸 보험료를 투자에 직접 연동하고 투자 수익을 보험가입자들에게 분배할 수 있는 상품을 개발할 수 있게 되었음을 의미한다.

현 시기 보건의료운동이 나아가야 할 방향

1) 1990~2000년대 보건의료운동의 교훈
1988년 농민들의 보험료 납부 거부 투쟁에서 출발한 의료보험통합추진운동은 형식적으로는 직장보험과 지역보험의 재정, 운영통합이라는 제도적 변화에 대한 요구였지만 내용적으로는 민중의 건강을 보장받을 수 있는 전체 사회의 변화를 목표로 한 것이었다. 이는 지역보험의 불안정성과 취약한 보장성에 대한 대중적 불만에서 출발했기 때문이다. 실제 의료보험 통합과정에서 지역보험 가입자 보험료의 50%를 국고로 지원하고, 심사평가제도를 통해 의료기관을 통제할 수 있는 수단도 확보하며, 예방 및 건강증진 사업에도 기금을 활용하기로 하는 등 운동진영의 요구를 관철시키는 성과도 있었다. 그러나 정부는 공기업의 효율성, 국고 부담의 감소를 개혁 근거로 내세우며 의료보험통합을 신자유주의적 이데올로기를 강화시키는 용도로 활용하였다. 게다가 여전히 의료서비스공급은 민간 중심적이었으므로 병원은 이윤을 확보하기 위해 대형화, 고급화하는 전략을 택하였다. 이러한 추세를 재벌 병원들이 주도하면서 의료비는 지속적으로 상승하였다. 즉, 운동이 정책적 측면에서는 소기의 성과를 달성했지만, 자본의 운동은 정확히 인식하지 못함에 따라 보건의료의 신자유주의적 재편에 제대로 대응하지 못한 것이다.
의약분업을 추진한 근거는 제약회사와 의료기관간에 약물 거래로부터 발생하는 음성적 약가마진과 리베이트 근절을 통한 약제비 절감이었다. 그러나 의약분업 이후 의사들은 저가약품을 사용할 동기는 사라지고, 더 비싸고 더 검증되었다고 생각하는 초국적 제약기업의 오리지널 의약품을 선호하게 됨으로써 의약분업은 결과적으로 약품 남용 문제는 해결되지 못하고, 초국적 제약기업들에게만 막대한 이윤을 가져다주었다. 실제로 초국적 제약기업들은 연합조직을 만들어 적극적인 로비와 압력을 행사하면서 의약품 관련 정책에 개입했다. 의약분업도 그러한 요구 중 하나였다. 그들은 또한 고가 수입의약품의 보험 등재를 요구했고 약가 결정에 있어서 연구개발가치의 인정과 투자비용의 회수가 가능한 약가가 책정되어야 한다면서 폭리에 가까운 약가를 관철시켰다. 한편 의료계에는 그동안의 음성적 수입이었던 리베이트를 보전해주기 위해 수가가 인상되었다. 결국 의약분업의 결과는 초국적 제약기업의 비약적 성장과 건강보험 재정의 악화로 이어졌다. 이에 대한 추가적 재정분담은 보험료 인상으로 이어져 그 부담을 민중에 전가하게 되는 결과를 초래했다.
이상에서 지적한 의료보험통합과 의약분업과정은 한국 보건의료체계의 신자유주의적 재편에 맞서기 위한 우리의 운동 방향이 어떠해야 하는지를 보여준다. 그것은 첫째, 보건의료를 왜곡하는 병원 자본과 초국적 제약 자본에 대한 적절한 대응 활동, 둘째 노동의 불안정화, 빈곤으로 인해 발생하는 불건강 자체의 확대에 대한 대응 활동이 필요로 하다.

2) 병원, 보험, 제약 자본 대 노동자, 민중 전선 구도를 확실히 하는 것이 필요하다!
최근 논의되고 있는 ‘획기적 건강보험 보장성 강화’ 운동은 새로운 대안을 통해 의료민영화 논쟁의 국면을 바꾸고자 시도하고 있다. 그 핵심 내용은 한국 의료체계의 개혁을 가로막는 고질적인 저부담-저보장-저수가 체계를 해결하기 위하여 민간보험 가입이 필요 없을 정도로 건강보험 보장성을 획기적으로 강화하고, 포괄수가제, 지역별병상총량제, 주치의 제도 등 의료서비스 공급자(의료기관)의 개혁을 통해 낭비적 의료비 지출을 줄여보자는 것이다.
공보험인 건강보험의 양적 규모의 확대가 분명 민간 중심의 의료공급체계를 제어할 수 있는 수단 중 하나이긴 하나, 민간 중심의 의료공급체계를 바꾸지 않는 한 매우 한계적일 수 있다. 지금의 민간중심의 의료공급체계에서는 공적 재원이 오히려 대형병원과 민간보험, 그리고 초국적 제약기업의 이윤을 늘려주는 데 집중되기 때문이다. 현재 병원들이 이윤 추구에 몰두하고 민간보험이 활성화되며 제약 자본이 폭리를 취하는 상태에서는 건강보험에 투입한 공적재원이 이들 자본을 키워주는 역할을 하게 될 것이다.
2004년부터 2007년까지 건강보험 보장성은 59.6%에서 64.3%로 증가했지만, 연간 가계 부담액은 37만원에서 45만원으로 증가했다(이 시기 보험료는 47,800원에서 66,200원으로 인상되었다). 이는 물가상승률을 훨씬 상회하는 것이다. 보장성 강화가 본인부담의 경감으로 이어지지 않은 것이다. 이는 의료기관이 보장성 강화 이상으로 영리를 추구했기 때문이다. 돈벌이가 목적인 병원들은 앞으로도 다양한 방법으로 돈벌이에 더욱 몰두할 것이고, 보장성이 강화되더라도 환자들이 병원에 내야 할 돈은 갈수록 늘어만 갈 것이다. 그리고 이에 대비할 사보험 가입은 더욱 절실해질 것이다.
또 자본은 이러한 그들의 이해가 침해받지 않는다면, 어떠한 합리적인 보건의료정책도 받아들일 준비가 되어 있을 것이다. 즉, 주치의 제도나 의료전달체계의 합리화 정책은 1차 의료를 담당하는 네트워크 병원들과 대형 재벌병원의 수가 합리화를 통해 가능할 수도 있다는 얘기다.
현 시기 가장 위협적인 것은 민중의 건강을 자본투자의 대상으로 삼는 자본의 운동과 그것을 지지, 엄호하는 정부의 정책이다. 현 시기 보건의료운동이 보건의료를 금융자본의 먹잇감으로 삼으려는 자본의 의도를 폭로하지 못하는 한, 보장성 강화, 의료전달체계 합리화, 주치의 제도 등의 정책적 실현은 매우 제한적일 수밖에 없다. 보장성 강화와 의료전달체계 합리화, 주치의 제도 등을 목표로 하는 운동운 병원, 보험 자본의 공세를 저지하는 투쟁과 결합되어야 한다.
보건의료의 신자유주의적 재편 이후 계급 간 건강불평등은 더 확대되었다. 건강에 대한 민중의 불만은 드러나지 않고 조직되지 않았을 뿐 이미 만연해있다. 확대되는 건강불평등의 원인으로서 의료민영화의 실체를 알려내고 병원, 민간의료보험, 제약자본 대 노동자, 민중이라는 전선을 확실히 하는 것이 현 시기 보건의료운동이 나아가야 할 방향이다.